在“多层次医疗保障体系”中被寄予厚望的惠民保，正进入蓬勃发展后的第五个年头，如何实现稳定可持续发展，仍是业界关心的问题。

研究者指出，尽管目前全国惠民保参保人数仍有上亿人的规模，但分化已十分明显。《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》显示，截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市共推出284款惠民保产品（不包含迭代产品），其中73款产品已停止运营，占比约为25.7%。只有在经济较发达和政府支持力度较大的地区，惠民保还能维持相对较高的参保率。

即使在参保率最高的浙江（超过50%），也面临巨大挑战。一方面是受益人群差距较大，统计数据显示，2022年浙江全省惠民保0-18岁参保人受益率仅为0.47%，18-60岁参保人受益率为1.56%，大量参保人缺少获得感，存在退保风险。另一方面，部分地市的产品出现亏损，一些承保的保险公司选择退出。

如何确保惠民保平稳可持续发展，使其充分发挥普惠价值，切实减轻群众过高的自付/自费医疗费用负担，成为亟待破解的难题。

2023年12月，国家金融监管总局、国家医保局发布了《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知(征求意见稿)》，文件提出，定制型商业医疗保险（即惠民保）应重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用，与基本医保、大病保险和其他商保形成有序衔接。

在此背景下，针对当前惠民保发展中存在的参保人获得感不高、保障责任设计不够科学合理、特药纳保机制不够规范透明等问题，第十四届全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长吴凡提出，惠民保应在明确与基本医保衔接互补的差异化定位的前提下，优先将医保未覆盖的药品适应症和品种纳入保障范围，并构建规范透明的纳保机制和价格形成机制，同时增加对年轻、健康人群的服务内容，增强获得感。

吴凡还将系列建议形成提案，提交2024年全国两会。

惠民保究竟应该属于商业健康险，还是基本医疗保险的延伸或升级版，行业内一直存在不同声音，而争议主要来自惠民保自身的复杂性：既有商保的基本特征，又兼具普惠性。

各地惠民保均是在当地政府指导下，由商业保险公司承保，居民自愿购买；往往以百元左右的保费，撬动上百万的保额，对参保人的年龄不做限制，并且逐步开放既往症群体购买，健康体和带病体统一定价，具有较强的普惠性。一些地方还对赔付率做出硬性规定，纯商业健康险赔付率通常不超过50%，惠民保赔付率多在70%以上，部分产品赔付率超过90%。

商业性和普惠性本是一对矛盾，相关专家认为，如果两者兼顾，惠民保就不能照搬商保或基本医保模式，而是要保持社商融合的中间定位，既紧紧依靠政府支持，又要用足市场功能，与纯商业健康险和基本医保差异化发展。

近几年各地因地制宜进行探索的同时，监管层面对惠民保的功能定位也逐渐明晰。2023年12月，国家金融监管总局联合国家医保局就平稳有序开展城市定制型商业医疗保险向有关单位征求意见，征求意见稿指出，定制医疗保险应当坚持市场运作、政府指导，重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用，与基本医保、大病保险和其他商业医疗保险有序衔接，有效降低人民群众医疗费用负担。

惠民保要实现差异化发展，成为多层次医疗保障体系中的重要一环，让群众真正受惠，首先要维持一定的参保率。这一方面离不开政府部门的大力支持。各地惠民保落地过程中，地方政府都有不同程度介入，方式包括：开放医保数据为产品设计提供依据、利用官方渠道和行政资源对产品进行宣传推广、开放医保个账支付保费、搭建一站式赔付结算平台等等。观察发现，惠民保参保率较高的地区，政府介入程度都相对较深。另一方面，还要提高参保人的获得感。由于惠民保报销门槛相对较高，起付线多超过万元，只有极少数参保人能够获得报销，其普惠性的实质，便是让大部分低风险人群去分担少部分高风险人群和带病体的经济负担。大部分参保人无法从中获益，很容易导致逆向选择。对此，吴凡建议，惠民保应该在医疗赔付之外，增加疾病预防、健康管理等服务内容，增加对于年轻、健康人群的吸引力。“不生病的人也有获得感了，投保的池子大了，就可能进入良性循环。”

目前，各地惠民保的保障责任主要包括：医保报销范围内的自付费用，范围外的自费费用，特定高额药品费用，罕见病药品保障，质子、重离子、CAR-T等治疗费用等。除在医保定点机构发生的住院、门诊自付及自费费用外，“特药”是惠民保责任清单中出现频率最高的项目。据统计，全国215款2022版惠民保产品中，包含特药保障和特药目录的有177个，占比超过8成。

根据征求意见稿，城市定制型商业医疗保险要与基本医保有序衔接。以特药保障为例，各地惠民保的特药目录也应与基本医保药品目录（以下简称医保目录）构成衔接与补充的关系。

这种衔接体现在两个方面。在参保人的角度，意味着报销待遇的衔接，即如征求意见稿所说，对基本医保政策范围外的合理费用进行保障；而在医保的角度，特药目录相当于医保目录的先行试点，通过惠民保的先行先试，为创新药参加医保谈判、纳入医保目录提供数据参考和市场铺垫。

无论从哪一角度，都要求特药目录与医保目录在覆盖范围上形成差异。但事实上，目前惠民保特药目录与医保目录还缺乏这种有序的衔接。

各地惠民保的特药目录中，抗癌药所占权重最大，其中就包括近年来备受瞩目的PD-1/PD-L1抑制剂。一个值得关注的现象是，目前中国市场上4款主流国产PD-1，均已通过医保谈判进入了医保目录，4款进口PD-1/PD-L1，则都不在医保目录内，而是以相对更高的价格，成为各地惠民保中的“明星产品”。并且，两个目录中PD-1/PD-L1的适应症，还存在较多重叠。随着国产主流PD-1的成功出海进入欧美市场，表明其质量疗效已得到充分认可。因此，作为基本医保衔接与补充的惠民保，在筹资规模并不大的情况下，将与医保目录内适应症重叠、价格更高的药品纳入保障，并非最具性价比的选择。

吴凡建议，制定惠民保特药目录时，应根据不同地区人群的主要健康问题，优先纳入医保目录尚未覆盖、能够填补临床空白的药品适应症和药品种类（同通用名产品），如罕见病孤儿药、临床价值得到国内外权威认可的创新药等，以体现惠民保重点保障基本医保政策范围外合理费用的功能定位，充分发挥惠民保对基本医保的衔接补充作用。

有保险行业的专家指出，惠民保的稳定可持续发展，需要建立在各方利益的平衡点上。

对承保主体——保险公司而言，需要有一定的参保率；对政府而言，要能够发挥惠民保对基本医保的衔接补充作用；对参保人而言，要能切实减轻自付、自费医疗负担；对医药企业而言，则要能通过费用分担，提高产品可及性（即促进销售）。

要实现多方共赢，离不开一套公平合理、规范透明的运行规则。特药、特殊诊疗项目的纳保机制和价格形成机制，就是其中的重要内容。

业内人士透露，由于国内商业健康险市场基础较为薄弱，商保公司多缺乏与药企直接合作的经验，当前各地惠民保特药目录的形成，主要依赖TPA（健康险第三方服务公司）。“一方面看惠民保产品能够用于特药责任的资金额度，一方面看TPA服务商所掌握的资源。”

一位TPA公司高管坦言，各地制定清单的主体、纳保流程和标准都存在较大差异。“有的是医保局主导，有的是保司主导，有的有专家评审，有的可能没有……”

各地惠民保摸索试水期间，在缺少规范的情况下，特药目录制定难免存在一定的随意性，而随着惠民保产品的迅速“遍地开花”，先行先试地区又成为后来者仿效的模版。其结果便是，一些创新药在纳入特药目录之初，可能的确是弥补了医保目录的空白，但随着同适应症产品通过谈判进入医保，各地特药目录却没有及时根据国谈结果进行调整，从而导致两个目录出现重叠。

另一大问题是，当前特药目录内的品种除了进入医保目录，或主动退出市场，难以用别的方式调出。有学者指出，由于福利刚性，用药延续性需要审慎考虑，很多地方调整保障待遇都十分谨慎。“某个药品进入普惠险，总归有一些人在报销，突然到第二年，报销没有了，可能会引起参保人的不满。”

特药只进不出，并且以各地惠民保分散的筹资能力，难以形成价格谈判的筹码去促使药企特别是跨国药企降价，这引来一些担忧：如果存在长期以相对更高的价格通过惠民保获得更大销售额的可能性，或许会在一定程度上影响其他创新药降价进医保的积极性，同时也可能影响到惠民保的可持续性。

一些参保率和筹资水平较高的地区，正促使药企变相降价，如开展慈善赠药、保单捐赠、帮助承保方在医院设置便民咨询点、帮助开展免费肿瘤筛查等，或者与药企协商设置赔付封顶线，封顶线以上的部分，由药企承担。这样既不打破药企的定价体系，又可能为参保人争取更多实惠。

“建立一个比较客观公正的（特药）调进调出机制，通过价格谈判或是别的什么风险共担机制，去加强保险公司和药企、医疗企业的利益平衡，对于未来进一步推动特药在惠民保的使用，可能是非常重要的一个基础设施。”一位保险行业人士表示。

吴凡建议，相关部门可以借助《征求意见稿》发布的契机，进一步明确惠民保特药的纳保规则，构建“有进有出”的特药目录动态调整机制，以提升惠民保特药保障的公平性和有效性。同时，参照国家医保谈判的价格形成机制，指导制定惠民保特药价格谈判规则，从而形成合理价格，进一步减轻患者负担，提高惠民保资金使用的性价比，促进惠民保稳定可持续发展。