行FNA的超声标准

应根据甲状腺结节的可疑超声特征来决定是否行FNA，而不是仅仅考虑结节的大小，因为可疑的超声特征更能预测恶性肿瘤。

●选择甲状腺结节行FNA时的决策分析

现有几种方法可以对甲状腺结节进行分类以判断其恶变风险，并选出需行活检的结节。美国放射学会提出了一种用于选出需行FNA的结节的系统，即甲状腺影像报告和数据系统。欧洲、韩国和中国也有与之相似但不完全相同的系统，也称为TIRADS。相比2015年ATA指南采用的方法，ACR-TIRADS的筛选标准更严格，且复杂得多。TIRADS会对可疑的超声特征赋分，并根据总得分将结节分为TR1-5级，级别越高，恶变风险越大。如果结节大小分别为25mm、15mm或10mm，则认为3、4或5级结节适合活检。与ATA的推荐意见相比，TIRADS中需行FNA的TR3和TR4级甲状腺结节的大小临界值更大。

不同决策分析在FNA的诊断性能和检出率方面有所不同。ACR-TIRADS减少了活检数量，并提高了诊断准确性。

我们的方法

我们的方法与ACR-TIRADS基本一致，但患者比较焦虑且强烈希望接受活检时，我们可能选用筛选标准不那么严格的ATA指南。

目前认为对很多乳头状微小癌进行主动监测是很安全的，所以我们一般不对10mm以下的高度可疑(TR5)结节进行活检。然而，由于不推荐对有某些高危特征的乳头状微小癌进行主动监测，所以在有条件的情况下，无论大小如何，我们都会考虑对有下述可疑超声特征的所有TR5结节行FNA：

结节位于被膜下，邻近喉返神经或气管(右喉返神经位于甲状腺右叶后外侧，而左喉返神经位于后内侧)

甲状腺外侵犯

软组织突破边缘钙化

伴有超声表现异常的颈淋巴结

小于5mm的甲状腺结节活检难度高；考虑实施活检之前，应与患者讨论结果没有诊断意义的风险和结果阴性的可靠性。如果存在异常颈淋巴结，甲状腺结节不适合FNA时可从异常淋巴结获取FNA样本行细胞学检查。

实性低回声

结节的最大直径≥1.5cm时，应行FNA。实性低回声结节≥1-1.5cm且有以下某种可疑的超声特征时，也应行FNA：

边界不规则(≥1.5cm)

微小钙化(≥1cm)

纵横比>1(≥1cm)

粗大钙化(≥1.5cm)

外周(边缘)钙化(≥1.5cm)

上述情况的任何组合(≥1cm)

与没有其他可疑特征相比，伴有至少1种可疑的超声特征时，实性低回声结节的估计恶变风险更高。对于无可疑特征的实性低回声结节，ATA也建议用≥1cm作为行FNA的阈值，但ACR-TIRADS采用的阈值为≥1.5cm。这可减少良性活检结果，因而减少了不必要的活检。

满足以下情况的结节<1cm患者可考虑FNA：至少2名一级亲属患病的分化型甲状腺癌显著家族史、存在甲状腺癌相关综合征、较年轻、儿童期头颈部或全身放疗史，或者患者倾向行FNA而非观察。但存在可疑亚厘米级结节的患者大多可以采取观察。最适合对可疑亚厘米级结节采取观察的患者包括较年长患者(>60岁)，尤其是有共存疾病、边缘界限清楚且正常甲状腺实质边缘>2mm的孤立性结节患者；但所有成人患者和存在多个结节的患者都可采取观察。

若超声表现提示结节的甲状腺癌风险较低(等回声、高回声或部分囊性且实性部分无可疑特征，估计的恶变风险为5%-10%)，可在其≥2.5cm时再活检。这些标准适用于可触及的结节和不可触及的结节。该推荐的依据来自观察性研究，它们表明大于1cm的不可触及结节与大小相似的可触及结节患癌率相近。

海绵状结节是指结节中有50%以上是由多个微囊结构聚集而成，这种结节无论多大都无需行FNA(估计的恶变风险<3%)。

单纯囊性结节(无附壁成分)无需活检。

FNA技术

从甲状腺采集组织学或细胞学检查所用组织的技术很多，包括切割针活检、粗针穿刺针吸活检、FNA或细针毛细管采样。FNA是最常用的技术。

FNA是简单安全的门诊操作，其在用或不用局部麻醉的情况下，使用23-27G(常用25G)细针获取细胞学检查的组织样本。有经验的操作者可在90%-97%的实性结节抽吸中获取足够样本。

不可触及的结节以及难以仅依靠触诊抽吸结节应采用超声引导下FNA活检，例如主要为囊性的结节或位置靠后的结节。结节较大时(>4cm)，采用超声引导下FNA在该结节内数个区域里取样，可能会降低假阴性活检结果的风险。

多发结节

多发结节患者发生恶性肿瘤的风险与单个结节患者相同，但前者每个结节的癌症风险都低于后者。因此，应独立评估每个结节的超声特征，以确定是否需要FNA活检。如果存在多发融合结节且没有结节具有可疑的超声特征，则可对最大的结节行FNA活检。未行活检的结节应定期超声监测。

监测不符合FNA标准的结节

超声结果不符合FNA标准的结节应加以监测。评估频率取决于结节的超声特征。我们的初始定期超声检查方案如下：

具有可疑特征的亚厘米级结节，每6-12个月监测一次

超声提示低至中度可疑的结节，每12-24个月监测一次

风险极低的结节每2-3年监测一次

根据结节的稳定性，此后可逐渐减低超声检查频率。显著增大的结节应接受FNA评估，亚厘米级结节增大至≥1-2.5cm时，需要根据大小和超声特征确定是否需要活检。